再加入、加入期間延長のお申し込み

以前加入されていた方の再加入、現在加入中の方の加入期間延長ご希望の方は以下のフォームにご記入の上ご送信ください。

再加入、加入期間延長のお申し込みはお電話でもお受け付けいたします。
(平日 9:00~17:00)

050-3852-2996

※新規でご加入される方はこちらからお申し込みください
>>新規お申し込みフォーム

※加入期間延長の場合は給付基礎日額の変更はできませんので現在加入中の給付基礎日額と同額をお選びください

労災保険料
入会金
組合費
お支払い総額

クレジットカードまたは銀行振込にてお支払いいただけます。

加入期間延長の場合の注意事項

※加入期間延長の場合の手続き期限は契約期限月の末日から3営業日前の午後17:00です。それ以降の延長お申し込みは再加入となりますのでご注意ください。

※加入期間延長の場合は入会金は必要ありません 上記お支払い総額 -2,000円となります

お名前 性別 生年月日
生年月日必須
ご連絡先

※日中に連絡の取れる電話番号を記入してください

※お手続きなどのご連絡に使用しますのでnihon-rosai.jpからのメールが受信できるように設定をお願い致します。

保険料などのお支払い方法

クレジットカードでのお支払いか銀行振込をお選びいただくことができます

お支払い方法の選択必須



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